Profilaktyka raka szyjki macicy

Streszczenie

Rak szyjki macicy jest drugim co do częstości występowania nowotworem  narządów rodnych kobiet w Polsce.
Przyczyną jego powstawania są zmiany  zachodzące w komórkach szyjki macicy, wynikające z zakażenia wirusem  HPV.
Dlatego w przypadku tego nowotworu bardzo ważne są działania  profilaktyczne mające na celu ograniczenie rozprzestrzeniania się wirusa,  szczególnie wśród osób młodych, aktywnych seksualnie. Profilaktyka  pierwotna i wtórna raka szyjki macicy są działaniami komplementarnymi i  wzajemnie się uzupełniającymi. Ich równoczesne stosowanie stanowi  nieodzowny element skutecznej strategii zapobiegania zachorowaniom i  redukcji umieralności z powodu raka szyjki macicy.

Wstęp 

Ocenia się, że wirus brodawczaka ludzkiego (HPV) odpowiada za rozwój  prawie 100% stanów przedrakowych i raków szyjki macicy. Może on także  wywoływać nowotwory pochwy, sromu, odbytu, prącia, a także część  zachorowań na nowotwory głowy i szyi. Dotychczas poznano około 200  genotypów HPV, z czego 14 z nich jest uznawanych za genotypy wysokiego  ryzyka rozwoju zmian nowotworowych. W populacji polskiej genotypy 16 i 18  są najczęściej występującymi formami wirusa HPV, odpowiadającymi za około 83% HPV-DNA-pozytywnych nowotworów szyjki macicy.
Natomiast  genotypy HPV: 16, 33, 31, 52, 45 i 58 odpowiadają za ok. 85%  zaawansowanych stanów przedrakowych szyjki macicy. Wśród miliona  kobiet zakażonych typem HPV wysoce rakotwórczym u 8 tys. z nich  dochodzi do rozwoju raka, a u 1,6 tys. kobiet rozwija się inwazyjna postać  raka. Śmiertelność raka szyjki macicy oceniana jest na poziomie 50%.

Rodzaje zakażenia 

Zakażenie wirusem HPV może przebiegać bezobjawowo. W większości  przypadków, nasz układ immunologiczny eliminuje wirusa samoistnie w ciągu ok. 6 miesięcy. Taka przemijająca forma zakażenie nie prowadzi do  zmian nowotworowych. Wśród objawów zakażenia typami  niskoonkogennymi wirusa HPV (6,11) należy wymienić: brodawki stóp, brodawki zwykłe, brodawki płaskie, brodawki młodzieńcze krtani, brodawki w okolicach narządów płciowych oraz odbytu, tzw. kłykciny kończyste; 

W grupie osób narażonych na dodatkowe czynniki ryzyka i nie stosujących się do zaleceń profilaktycznych, zakażenie częściej może przyjąć formę  przetrwałą. W tym przypadku DNA wirusa wbudowuje się w chromosomy  komórek nabłonka szyjki macicy. Powoduje to przerwanie genu E2  gospodarza i utratę kontroli nad replikacją wirusa.  W efekcie dochodzi do nieograniczonej ekspresji onkoprotein E6 i E7 wirusa  HPV. Wspomniane onkoproteiny powodują degradację białka p53,  zahamowanie mechanizmów apoptozy, inaktywację białka Rb i finalnie  doprowadzają do utraty kontroli nad cyklem komórkowym, czyli  niekontrolowanego podziału komórek.  Krótko mówiąc, zainfekowane komórki zaczynają się dzielić mimo błędów  genetycznych. Bezpośrednimi konsekwencjami takiego niekontrolowanego  podziału komórek jest powstanie i progresja zmian przednowotworowych  CIN1->CIN2->CIN3 ->rak szyjki macicy. Cały proces trwa zwykle od kilku do  kilkunastu lat .

Zakażenie HPV typem wysoce rakotwórczym może  przebiegać w postaci: 
– zakażenia bezobjawowego, ustępującego samoistnie w ciągu około 2 lat  od zakażenia; 
– zakażenia utrzymującego się w dłuższym czasie, które może prowadzić do  zmian przedrakowych szyjki macicy, a w konsekwencji i w przypadku  braku leczenia, do rozwoju w rak płaskonabłonkowego i raka inwazyjnego. 

Innym rodzajem zakażenia wirusem HPV jest postać utajona. Charakteryzuje  się ona brakiem wykrywanego DNA wirusa w rutynowych badaniach oraz  brakiem jakichkolwiek objawów i zmian cytologicznych. Wirus jest obecny w  komórkach nabłonka szyjki macicy w postaci episomalnej, tj. niezwiązanej z  genomem. Może dojść do jego reaktywacji w momencie obniżonej  odporności immunologicznej gospodarza. 

Profilaktyka pierwotna

Dostępnych jest kilka form profilaktyki pierwotnej, mającej na celu  zapobieganie zakażeniom wirusem HPV.
Sumienne stosowanie się do  aktualnych zaleceń pozwala zmniejszyć częstotliwość występowania zmian  przednowotworowych. 

Szczepienia  

Przede wszystkim należałoby wspomnieć o programie szczepień przeciwko  HPV. Na rynku dostępne są trzy szczepionki zawierające wirusopodobne  cząsteczki. Żadna ze szczepionek nie powoduje zakażenia wirusem.  Mechanizm działania szczepionek polega na indukcji humoralnej odpowiedzi  immunologicznej. Stężenia przeciwciał uzyskanych po szczepieniu obniżają  się z czasem, po czym utrzymują się na stabilnym poziomie, wciąż przewyższającym ich ilość w porównaniu z poziomem przeciwciał  po przebyciu naturalnej infekcji.  W celu uzyskania maksymalnego efektu populacyjnego, szczepionki  powinny być podane przed rozpoczęciem inicjacji seksualnej.  Największą skuteczność szczepionek w zakresie profilaktyki  zaawansowanych stanów przedrakowych na poziomie nawet 100%  zaobserwowano u osób bez wykładników aktualnego i uprzedniego  zakażenia.  Obecnie w naszym kraju realizowany jest program szczepień przeciw HPV  realizujący założenia i cele Narodowej Strategii Onkologicznej na lata 2020-2030. Program skierowany jest do osób od ukończenia 9 roku życia do  ukończenia 14 roku życia. Wszystkie osoby w podanym przedziale  wiekowym mogą otrzymać bezpłatne szczepienie. W ramach programu  podawane są 2 dawki szczepionki p/HPV domięśniowo w schemacie 0, 6 -12  miesięcy. Na dzień dziejscy szczepienia nie są obowiązkowe lecz zalecane.  Osoby starsze także mogą się zaszczepić w schemacie 3-dawkowym ( 0,2,6 miesięcy).

Ograniczenie ekspozycji na HPV 

Wirus brodawczaka ludzkiego przenosi się drogą płciową. Oznacza to, że  zarówno kobiety, jak i mężczyźni mogą być nosicielami wirusa. Zatem  kolejną formą profilaktyki pierwotnej jest wstrzemięźliwość seksualna i  ograniczenie liczby partnerów seksualnych. W celu ograniczenia ryzyka  transmisji wirusa, zaleca się stosowanie prezerwatyw ( nie chronią w 100%). 

Eliminacja czynników ryzyka 

Zwiększona zapadalność na raka szyjki macicy występuje u osób przewlekle  narażonych na znane czynniki ryzyka. Najczęstszym z nich jest zakażenie  onkogennymi typami wirusa HPV (szczególnie 16 i 18).  Wczesna inicjacja seksualna powoduje zwiększoną ekspozycję na transmisję  wirusa od nosiciela.

Z tego samego powodu duża liczba partnerów  seksualnych jest niewskazana. Brak szczepienia przeciw HPV istotnie  zwiększa zapadalność na raka szyjki macicy. Zmniejszające się, choć wciąż  istotne statycznie, palenie tytoniu bezpośrednio oddziaływuje na nabłonek  szyjki macicy. W wyniku zaburzenia odporności miejscowej, wirus HPV nie  jest eliminowany i może dojść do zakażenia przetrwałego.  Oczywistym czynnikiem ryzyka jest obniżona odporność organizmu w  przypadku chorób towarzyszących np. AIDS, chorób autoimmunologicznych  lub leczenia immunosupresyjnego. Przetrwałe stany zapalne pochwy także  sprzyjają rozwojowi zmian nowotworowych.  Eliminacja powyższych czynników ryzyka w istotny sposób zmniejsza  zapadalność na raka szyjki macicy. Dlatego tak ważne są rutynowe wizyty u  lekarza ginekologa, stosowanie się do jego zaleceń oraz zdrowy styl życia. 

Profilaktyka wtórna

Istotą stosowania profilaktyki wtórnej jest wykrywanie zmian  przednowotworowych lub raka szyjki macicy na wczesnym etapie, zanim  pojawią się objawy kliniczne. W związku z tym, profilaktyka wtórna stanowi  nieodłączny element diagnostyki pacjentek, szczególnie w przypadku  nieskutecznego i/lub niesumiennego stosowania się do zaleceń profilaktyki  pierwotnej.
W ramach profilaktyki wtórej wykonuje się badania przesiewowe (cytologie i testy HPV) oraz diagnostykę pogłębioną w postaci kolposkopii i  potwierdzenia zmian w badaniu histopatologicznym wycinków z tarczy szyjki  macicy. 

Cytologia konwencjonalna 

Stosowaną od wielu lat formą profilaktyki wtórnej raka szyjki macicy jest  cytologia konwencjonalna. Badanie polega na pobieraniu materiału z tarczy i  kanału szyjki macicy za pomocą szczoteczki cytologicznej podczas  rutynowych wizyt ginekologicznych. Pobrany materiał utrwalany jest na  szkiełkach cytologicznych i oceniany pod mikroskopem w poszukiwaniu  zmian przednowotworowych (AsC-US,ASC-H, LSIL,HSIL), raka szyjki macicy  oraz innych nieprawidłowości, np.cech atrofii, zapalenia czy zmian  regeneracyjnych. Uzyskane wyniki pozwalają zastosować wobec pacjentki  odpowiedni algorytm dalszego postępowania. 

Cytologia płynna (LBC)

 Schemat pobierania materiału do wykonania cytologii płynnej jest tożsamy z  cytologią konwencjonalną. Różnica dotyczy metody utrwalenia materiału. W tym przypadku całą szczoteczkę cytologiczną z materiałem utrwalamy w  płynnym medium konserwującym. Pozwala to uzyskać lepszy jakościowo  materiał do badania pod mikroskopem (nie wysycha, nie ulega degradacji). W związku z powyższym uzyskane wyniki są dokładniejsze. Dodatkowo  istnieje możliwość wykonania badania na obecność DNA-HPV z tej samej  próbki materiału.

 Test HPV ( Hr-HPV) 

W ramach programu profilaktyki raka szyjki macicy w Polsce od marca 2025  roku wykonywanie Testu Hr-HPV jest refundowane. Program skierowany jest  do kobiet w wieku od 25 do 64 lat, które w ciągu ostatnich 3 lat nie miały  wykonywanego przesiewowego badania cytologicznego.  Badanie wykonuje się co 5 lat. Jeśli wynik testu HPV HR jest dodatni, z tego  samego pobranego materiału wykonuje się dodatkowo cytologię na podłożu płynnym (LBC). Test HPV charakteryzuje się aktualnie najwyższą czułością  diagnostyczną w detekcji zmian prekursorowych i raka, ale także bardzo  wysoką ujemną wartością predykcyjną (97,9-99,3%). 

Strategia skojarzona (Cotesting) 

Polega na jednoczesnym wykonaniu cytologii i testu na obecność Hr-HPV z jednej próbki pobranego materiału. Co ciekawe, co-testing nie zwiększa w  istotnym statystycznie stopniu czułości testu przesiewowego. Uwzględniając  tradycję i przyzwyczajenia adresatek prewencji RSM w Polsce, test  połączony jest rekomendowany jako równoważny alternatywny do  izolowanego pierwotnego testu Hr-HPV w krajowych warunkach. 

Kolposkopia 

Oglądanie tarczy szyjki macicy, pochwy i sromu w powiększeniu za pomocą  kolposkopu umożliwia lekarzom określanie lokalizacji i rozległości  nieprawidłowych zmian, niewidocznych gołym okiem. Dodatkowo w trakcie  kolposkopii wykonuje się testy barwne – próba octowa i test Schillera. Próba octowa polega na przemyciu szyjki macicy 3-5% roztworem kwasu  octowego.
Mechanizm działania kwasu octowego powoduje przejściową  denaturację białek w komórkach o zwiększonym jądrze (nieprawidłowych), widoczną jako zbielenie i odróżnienie ich od zdrowej tkanki. Wynik  nieprawidłowy próby octowej, widoczny jako obszary gęstego zbielenia  tarczy szyjki, punkcikowania, mozaiki lub wystąpienia atypowych naczyń,  stanowi dobrą podstawę do wykonania testu Schillera.  Test Schillera jest wykonywany jako drugi etap po przeprowadzeniu próby  octowej.
Pozwala on potwierdzić wykrycie podejrzanych zmian nabłonka i  dokładnie wyznaczyć ich granice przed pobraniem biopsji.
Test polega na  pokryciu tarczy szyjki macicy płynem Lugola. Mechanizm wybarwiania  nieprawidłowych zmian jest spowodowany brakiem glikogenu w tych  lokalizacjach. Prawidłowy nabłonek wielowarstwowy tarczy szyjki jest bogaty  w glikogen, który wchodzi w reakcję z jodem i barwi się na ciemnobrązowo.  W efekcie powyższych działań możliwe jest wykonanie celowanej biopsji z  obszarów nieprawidłowych tarczy szyjki macicy. Pobrany materiał jest  utrwalany i wysyłany do badania histopatologicznego.

Algorytmy postępowania 

Dla zapewnienia bezpieczeństwa i dobra pacjentki nieodzowne jest  stosowanie się do aktualnych schematów postępowania w skriningu raka  szyjki macicy. Najnowsza publikacja Polskiego Towarzystwa Ginekologów i  Położników, dotycząca algorytmów postępowania w skriningu raka szyjki  macicy pochodzi z 2022r. Możemy w niej znaleźć dwa schematy  postępowania w zależności od przedziału wiekowego z uwzględnieniem  wyników z cytologii płynnej i testu HPV. Pacjentki z grupy wysokiego ryzyka  wymagają przekierowania do etapu eksperckiego, na którym to poziomie  będą wykonywane dalsze, specjalistyczne badania i sformułowany plan  nadzoru nad taką pacjentką. Tak realizowany model opieki będzie  gwarantował bezpieczeństwo zarówno dla kobiety, jak i lekarza kierującego.

Podsumowanie 

Profilaktyka raka szyjki macicy w Polsce obejmuje stosowanie  kompleksowego działania do „walki” z wirusem HPV. Wprowadzona niedawno refundacja na Test hr-HPV, umożliwia Pacjentką wykonanie  badania praktycznie w każdej poradni ginekologicznej. Zwiększa się świadomość społeczeństwa dotycząca etiologii raka szyjki macicy.  Pacjentki coraz częściej decydują się na szczepienie przeciwko wirusowi  HPV. Wprowadzenie algorytmów postępowania pozwala  pacjentkom uzyskać odpowiednią opiekę w odpowiednim czasie. Wszystkie  działania profilaktyczne prowadzone w naszym Kraju mają na celu obniżenie  zachorowalności na raka szyjki macicy. 

Bilbliografia:

Schemat postępowania w skriningu podstawowym raka szyjki macicy Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP) — czerwiec 2022 roku; Mariusz Bidziński, Mariusz Zimmer, Krzysztof Czajkowski, Mirosław Wielgoś, Robert Jach, Rafał Stojko, Hubert Wolski, Kazimierz Pityński, Tomasz Paszkowski, Paweł Knapp, Michał Jeleń, Piotr Sieroszewski; Ginekologia i  Perinatologia Praktyczna 2022 tom 7, nr 2, strony 96–98 
Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej, Polskiego Towarzystwa Wakcynologii oraz Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy w zakresie szczepień profilaktycznych przeciwko zakażeniom  wirusami brodawczaka ludzkiego w Polsce; Andrzej Nowakowski, Robert Jach, Leszek Szenborn, Mariusz Bidziński, Teresa Jackowska,Jan kotarski, Agnieszka Mastalerz-Migas,Aneta Nitsch- osuch, Jarosław Pinkas, Włodzimierz Sawicki, Piotr Sieroszewski, Maciej Stukan, Jacek Wysocki; Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2022 tom 7, nr 2, strony 81–91. 
Profilaktyka Raka Szyjki Macicy : https://pacjent.gov.pl/program-profilaktyczny/profilaktyka- raka-szyjki-macicy 
Tom II „Ginekologia” Grzegorz H. Bręborowicz , PZWL Wydawnictwo Lekarskie.
Stanowisko dotyczące Schematu postępowania w skriningu podstawowym raka szyjki macicy Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP); R. Jach, M. Mazurec, M. Trzeszcz, M. Stukan, W. Kolawa, A. Markowska, P. Knapp, B. Galarowicz, A. Fuchs, K. Florczak; MEDYCYNA PRAKTYCZNA – GINEKOLOGIA I POŁOŻNICTWO 6/2022.

Podmiot prowadzący reklamę: TELEKTG Sp. z o.o.
Producent: Nestmedic S.A.
Pregnabit Pro bada częstość akcji serca płodu, aktywność skurczową mięśnia macicy, tętno pacjentki oraz pozwala rejestrować ruchy płodu odczuwane przez matkę.

TELEKTG Sp. z o.o. jest podmiotem leczniczym w rozumieniu ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą pod numerem: 000000274303

[email protected]

+48 459 598 838

To jest wyrób medyczny. Używaj go zgodnie z instrukcją używania lub etykietą

ZGODA PACJENTA

NA WYKONYWANIE ANALIZ ZAPISÓW KARDIOTOKOGRAFICZNYCH (KTG) NA ODLEGŁOŚĆ

I. DANE PACJENTA

Imię (imiona) i nazwisko: ______________________________________________________________

PESEL (lub numer i rodzaj dokumentu tożsamości): __________________________________________

II. NAZWA I OPIS ŚWIADCZENIA ZDROWOTNEGO

Badanie kardiotokograficzne (KTG) polega na monitorowaniu akcji serca płodu wraz z jednoczasowym zapisem czynności skurczowej mięśnia macicy, za pomocą kardiotokografu. Badanie KTG wspomaga monitorowanie dobrostanu płodu. Badanie KTG nie zastępuje jednak regularnych wizyt ginekologiczno-położniczych ani innych obowiązkowych badań, które są istotne dla prawidłowego przebiegu ciąży i zdrowia matki i dziecka.

Analiza zapisu kardiotokograficznego (KTG) na odległość polega na:

odczytaniu przez osoby udzielające świadczeń zdrowotnych przesłanego przez Pacjentkę zapisu kardiotokograficznego, wykonanego przez Pacjentkę samodzielnie, za pomocą przenośnego kardiotokografu („Urządzenie”) i przesłanego do osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych za pośrednictwem Urządzenia,
dokonaniu analizy zapisu, sporządzenia raportu z analizą zapisu KTG („Wynik KTG”) oraz przygotowaniu ewentualnych rekomendacji dla Pacjentki.

III. INFORMACJE DLA PACJENTA

Pacjentka oświadcza, że została wyczerpująco poinformowana i przyjmuje do wiadomości następujące informacje:

Warunkiem sporządzenia wiarygodnej analizy zapisu KTG jest poprawne wykonanie badania KTG, a następnie przesłanie zapisu KTG przez Pacjentkę, zgodnie z instrukcją używania Urządzenia oraz udostępnionym Pacjentce regulaminem Serwisu www.telektg.pl , dostępnym pod linkiem: www.telektg.pl/regulamin („Regulamin”)
Osoba udzielająca Pacjentce świadczeń zdrowotnych dokonuje analizy przesłanego przez Pacjentkę zapisu KTG. Osoba udzielająca Pacjentce świadczeń zdrowotnych nie ponosi jednak odpowiedzialności za prawidłowość lub wiarygodność sporządzonego przez Pacjentkę zapisu KTG. Pacjentka rozumie i akceptuje fakt, że ponosi pełną odpowiedzialność za prawidłowe wykonanie badania KTG oraz przesłanie jego zapisu. Pacjentka rozumie i akceptuje fakt, że nieprawidłowe wykonanie badania KTG może wpłynąć na Wynik KTG.
Osoba udzielająca Pacjentce świadczeń zdrowotnych nie ponosi odpowiedzialności za niewykonanie analizy zapisu KTG lub sporządzenie analizy zapisu KTG nieodzwierciedlającego rzeczywistego stanu płodu, jeżeli wynika to z niespełnienia przez Pacjentkę wymogów lub naruszenia zasad określonych w instrukcji używania Urządzenia lub Regulaminie.
Wykonanie badania KTG oraz analiza KTG na odległość jest narzędziem jedynie wspomagającym monitorowanie stanu zdrowia płodu. W żadnym przypadku nie zastępuje bieżącego nadzoru osoby prowadzącej ciążę, bezpośredniej konsultacji z lekarzem lub położną oraz badań kontrolnych.
Niezależnie od udzielanego pacjentce świadczenia zdrowotnego, a także Wyniku KTG, w przypadku pojawienia się jakiegokolwiek pogorszenia samopoczucia, wystąpienia niepokojących symptomów, słabszego odczuwania ruchów płodu lub innych niepokojących objawów, Pacjentka powinna natychmiast zwrócić się o pomoc medyczną.
Analizy zapisów KTG sporządzane są przez osoby udzielające świadczeń zdrowotnych codziennie przez całą dobę. Spółka dokłada wszelkich starań, aby przesłać i udostępnić Raport z analizą zapisu KTG na platformie w ciągu 30 minut od momentu zakończenia zapisu KTG na platformie.
W ramach analizy zapisu KTG na odległość nie gwarantuje się natychmiastowej reakcji osób udzielających świadczeń zdrowotnych. W przypadku wystąpienia zagrożenia o charakterze nagłym Pacjentka ma obowiązek natychmiast zwrócić się o pomoc medyczną, nie czekając na przesłanie Wyniku KTG.
Osoba udzielająca Pacjentce świadczeń zdrowotnych nie ponosi odpowiedzialności za podanie przy rejestracji przez Pacjentkę błędnych, niekompletnych, nieprawdziwych, wprowadzających w błąd lub w inny sposób nieprawidłowych danych.
Osoba udzielająca Pacjentce świadczeń zdrowotnych nie ponosi odpowiedzialności za postępowanie Pacjentki, w związku z otrzymanym Wynikiem KTG, w tym za nieskorzystanie z konsultacji lekarskiej w przypadku odbiegającego od normy Wyniku KTG.

Data i podpis Pacjentki

10.10.2024 __________________

Data i podpis osoby odbierającej zgodę

Podpis

IV. OŚWIADCZENIE PACJENTA O ZGODZIE NA WYKONANIE ANALIZ KTG

Dobrowolnie wyrażam zgodę na wykonywanie analiz zapisu kardiotokograficznych (KTG) na warunkach szczegółowo przedstawionych w zgodzie przez okres abonamentu, wykupionego przeze mnie w Serwisie TELEKTG, dostępnym pod linkiem: www.telektg.pl .

Data i podpis Pacjentki

__________________

Data i podpis osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych

Podpis

V. OŚWIADCZENIA PACJENTA

Oświadczam, że nie zataiłam informacji dotyczących stanu zdrowia, wyników wykonanych badań, chorób towarzyszących, uczuleń oraz dotychczasowego leczenia.
Niniejszym oświadczam, iż zapoznałem się z treścią niniejszego formularza oraz zostałam wyczerpująco poinformowana o proponowanym świadczeniu zdrowotnym.
Oświadczam, iż miałam możliwość zadawania pytań dotyczących proponowanego świadczenia zdrowotnego, za pośrednictwem danych kontaktowych wskazanych w Regulaminie Serwisu. W przypadku zadania takich pytań, otrzymałam odpowiedzi na wszystkie moje wątpliwości.
Czuję się dostatecznie poinformowana i oświadczam, że świadomie podjęłam decyzję o przekazaniu wykonanego przeze mnie zapisu kardiotokograficznego (KTG) do przeprowadzenia jego analizy na odległość.

Data i podpis Pacjentki

__________________

Data i podpis osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych

Podpis