ZGODA PACJENTA

NA WYKONYWANIE ANALIZ ZAPISÓW KARDIOTOKOGRAFICZNYCH (KTG) NA ODLEGŁOŚĆ

I. DANE PACJENTA

Imię (imiona) i nazwisko: ______________________________________________________________

PESEL (lub numer i rodzaj dokumentu tożsamości): __________________________________________

II. NAZWA I OPIS ŚWIADCZENIA ZDROWOTNEGO

Badanie kardiotokograficzne (KTG) polega na monitorowaniu akcji serca płodu wraz z jednoczasowym zapisem czynności skurczowej mięśnia macicy, za pomocą kardiotokografu. Badanie KTG wspomaga monitorowanie dobrostanu płodu. Badanie KTG nie zastępuje jednak regularnych wizyt ginekologiczno-położniczych ani innych obowiązkowych badań, które są istotne dla prawidłowego przebiegu ciąży i zdrowia matki i dziecka.

Analiza zapisu kardiotokograficznego (KTG) na odległość polega na:

1. odczytaniu przez osoby udzielające świadczeń zdrowotnych przesłanego przez Pacjentkę zapisu kardiotokograficznego, wykonanego przez Pacjentkę samodzielnie, za pomocą przenośnego kardiotokografu („Urządzenie”) i przesłanego do osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych za pośrednictwem Urządzenia,
2. dokonaniu analizy zapisu, sporządzenia raportu z analizą zapisu KTG („Wynik KTG”) oraz przygotowaniu ewentualnych rekomendacji dla Pacjentki.

III. INFORMACJE DLA PACJENTA

Pacjentka oświadcza, że została wyczerpująco poinformowana i przyjmuje do wiadomości następujące informacje:

1. Warunkiem sporządzenia wiarygodnej analizy zapisu KTG jest poprawne wykonanie badania KTG, a następnie przesłanie zapisu KTG przez Pacjentkę, zgodnie z instrukcją używania Urządzenia oraz udostępnionym Pacjentce regulaminem Serwisu www.telektg.pl , dostępnym pod linkiem: www.telektg.pl/regulamin („Regulamin”)
2. Osoba udzielająca Pacjentce świadczeń zdrowotnych dokonuje analizy przesłanego przez Pacjentkę zapisu KTG. Osoba udzielająca Pacjentce świadczeń zdrowotnych nie ponosi jednak odpowiedzialności za prawidłowość lub wiarygodność sporządzonego przez Pacjentkę zapisu KTG. Pacjentka rozumie i akceptuje fakt, że ponosi pełną odpowiedzialność za prawidłowe wykonanie badania KTG oraz przesłanie jego zapisu. Pacjentka rozumie i akceptuje fakt, że nieprawidłowe wykonanie badania KTG może wpłynąć na Wynik KTG.
3. Osoba udzielająca Pacjentce świadczeń zdrowotnych nie ponosi odpowiedzialności za niewykonanie analizy zapisu KTG lub sporządzenie analizy zapisu KTG nieodzwierciedlającego rzeczywistego stanu płodu, jeżeli wynika to z niespełnienia przez Pacjentkę wymogów lub naruszenia zasad określonych w instrukcji używania Urządzenia lub Regulaminie.
4. Wykonanie badania KTG oraz analiza KTG na odległość jest narzędziem jedynie wspomagającym monitorowanie stanu zdrowia płodu. W żadnym przypadku nie zastępuje bieżącego nadzoru osoby prowadzącej ciążę, bezpośredniej konsultacji z lekarzem lub położną oraz badań kontrolnych.
5. Niezależnie od udzielanego pacjentce świadczenia zdrowotnego, a także Wyniku KTG, w przypadku pojawienia się jakiegokolwiek pogorszenia samopoczucia, wystąpienia niepokojących symptomów, słabszego odczuwania ruchów płodu lub innych niepokojących objawów, Pacjentka powinna natychmiast zwrócić się o pomoc medyczną.
6. Analizy zapisów KTG sporządzane są przez osoby udzielające świadczeń zdrowotnych wyłącznie w ich godzinach pracy, tj. codziennie, w godzinach 9:00 do 22:30. Spółka dokłada wszelkich starań, aby przesłać udostępnić Raport z analizą zapisu KTG na Placormie w ciągu 30 minut od momentu otrzymania pojawienia się zapisu KTG na Placormie, o ile zapis KTG zostanie przesłany przez Klientkę do godziny 22:30 danego dnia. W przypadku przesłania zapisu KTG po godzinie 22:30, Raport z analizą zapisu KTG Wynik KTG zostanie przesłany następnego dnia w godzinach pracy osób udzielających świadczeń zdrowotnych, tj. nawet po upływie 11 h od prawidłowego wysłania zapisu KTG, co Pacjentka akceptuje.
7. W ramach analizy zapisu KTG na odległość nie zapewnia się Pacjentce stałej dostępności personelu medycznego, konsultacji lekarskich ani położniczych, ani też bieżącego analizowania zapisów KTG. Usługa jest świadczona wyłącznie w godzinach pracy osób udzielających świadczeń zdrowotnych, wskazanych w pkt 6 powyżej.
8. W ramach analizy zapisu KTG na odległość nie gwarantuje się natychmiastowej reakcji osób udzielających świadczeń zdrowotnych. W przypadku wystąpienia zagrożenia o charakterze nagłym Pacjentka ma obowiązek natychmiast zwrócić się o pomoc medyczną, nie czekając na przesłanie Wyniku KTG.
9. Osoba udzielająca Pacjentce świadczeń zdrowotnych nie ponosi odpowiedzialności za podanie przy rejestracji przez Pacjentkę błędnych, niekompletnych, nieprawdziwych, wprowadzających w błąd lub w inny sposób nieprawidłowych danych.
10. Osoba udzielająca Pacjentce świadczeń zdrowotnych nie ponosi odpowiedzialności za postępowanie Pacjentki, w związku z otrzymanym Wynikiem KTG, w tym za nieskorzystanie z konsultacji lekarskiej w przypadku odbiegającego od normy Wyniku KTG.

Data i podpis Pacjentki

10.10.2024 __________________

Data i podpis osoby odbierającej zgodę

IV. OŚWIADCZENIE PACJENTA O ZGODZIE NA WYKONANIE ANALIZ KTG

Dobrowolnie wyrażam zgodę na wykonywanie analiz zapisu kardiotokograficznych (KTG) na warunkach szczegółowo przedstawionych w zgodzie przez okres abonamentu, wykupionego przeze mnie w Serwisie TELEKTG, dostępnym pod linkiem: www.telektg.pl .

Data i podpis Pacjentki

__________________

Data i podpis osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych

V. OŚWIADCZENIA PACJENTA

1. Oświadczam, że nie zataiłam informacji dotyczących stanu zdrowia, wyników wykonanych badań, chorób towarzyszących, uczuleń oraz dotychczasowego leczenia.
2. Niniejszym oświadczam, iż zapoznałem się z treścią niniejszego formularza oraz zostałam wyczerpująco poinformowana o proponowanym świadczeniu zdrowotnym.
3. Oświadczam, iż miałam możliwość zadawania pytań dotyczących proponowanego świadczenia zdrowotnego, za pośrednictwem danych kontaktowych wskazanych w Regulaminie Serwisu. W przypadku zadania takich pytań, otrzymałam odpowiedzi na wszystkie moje wątpliwości.
4. Czuję się dostatecznie poinformowana i oświadczam, że świadomie podjęłam decyzję o przekazaniu wykonanego przeze mnie zapisu kardiotokograficznego (KTG) do przeprowadzenia jego analizy na odległość.

Data i podpis Pacjentki

__________________

Data i podpis osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych